el daño que hacen las banderas y las batas de urgencias (en memoria de Barbara Starfield)

 posologia: tomese esto como una rumba gitana y canastera o como el bolero que canta mi portera, o como vallenato para las fieras... de cualquier manera, loco por incordiar a los horteras...este es el daño que hacen los titulos y las banderas

Un médico de familia debe cobrar más que un cardiólogo. Porque su trabajo es mucho más difícil. El médico de familia es especialista en la incertidumbre, no como el resto de los especialistas, que están orientados a enfermedades concretas. En vez de ‘test’ y pruebas diagnósticas, utilizan el tiempo de consulta para valorar signos y síntomas y así saber qué le ocurre a la gente. Debería reconocérseles su valía -Barbara Starfield
 

Es obvio que no pretendo llegar tan lejos, ni me atrevo, ni creo que el dinero sea argumento suficiente, ni alejarme demasiado de lo expuesto en entradas como:  http://vodevildeluxe.blogspot.com/2011/05/con-ojos-de-residente_02.html

 Sin embargo, si comparto la condena muy en voga de "la falta de glamour" de la consulta, la anamnesis infravalorada, el respeto por los signos-sintomas, el paciente y su ambiente, todo este conjunto se minusvalora ante las tecnologias y las pruebas de diversa indole; la enfermiza necesidad de medallas pendulonas y titulos petulantes que bordan bolsillos de batas llenos de boligrafos de publicidad farmacológica, agendas de contactos con "mucha mano politica" en el peor de los casos. 

I.¿Es necesaria una "especialidad de urgencias"??

 ... una curiosidad no demasiado ávida, se daría cuenta enseguida, que los manuales de urgencias y emergencias, no son mas, que un compendio de textos que por organos y aparatos repasan acepciones consideradas urgentes por afectar estas a la salud pudiendo comprometer la vida. Alguna que otra tecnica, importada de las dichas "especialidades hospitalarias" para agilizar el proceso de resolucion, o tiempos puerta/aguja que prefieren los gestores. Por lo tanto, hablar de medicina de urgencia, no es comparable a hablar de medicina preventiva, o medicina interna, o medicina familiar y comunitaria por ejemplo, ya que estas tienen entidad propias, contenido individual que definen su esencia, asi como técnicas, pruebas que les son propias e inherentes. La medicina de urgencias es una transversalidad, que se nutre de varias ramas, es en efecto lo que matematicamente se llama una interseccion de varias areas o un conjunto. Vease el ejemplo: 

 

La medicina de urgencias seria el area definida por AΩ BΩ C= A^B^C la cual no puede existir por lo tanto independiente de los conjuntos A, B y C y las intersecciones a su vez entre los mismos (en este ejemplo A,B,C serian de modo simplificado las especialidades con cuerpo docente propio). Por lo tanto matematicamente queda demostrada la perspectiva transversal y generalista de la medicina de urgencias, que se establece en la intersección constituyendo un area compartida. ¿No es terriblemente contradicotorio establecer exclusividad profesional a rango de "especialistas en urgencias" en un area tan común y transversal?

II.Repasemos conceptos: 

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: DEFINICIÓN

• Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”

ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA APS

• INTEGRAL: Considerando al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial.
• INTEGRADA: Interrelaciona los elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social.
• CONTINUA Y PERMANENTE: A lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo ...) Y en cualquier circunstancia (consulta, urgencias, seguimiento).

A tenor de las definiciones desproveer al medico de primaria de la rama "urgencias y emergencias" seria atentar contra la caracterizacion de Atencion Continua Y permanente, asi mismo volatilizaria el aspecto integral de la especialidad, impidiendo su correcta articulación por lo tanto, dinamitando la INTEGRALIDAD de la medicina familiar y comunitaria. Por lo tanto,  la Medicina de Familia y Comunitaria también brinda un espacio en el aspecto mas asistencial y esencial sobre el que se constituye la medicina de urgencias. Sin embargo, los medicos de antención primaria, no son considerados urgenciologos a pesar de su labor diaria... Asi mismo, recordaré que los residentes de medicina familiar y comunitaria estamos en urgencias y sus diferentes puestos, DURANTE TODO EL PERIODO DE FORMACION, atiende asi  a los puntos anteriores expuestos y que conforman el plan docente y establecido, no pudiendo ser nuestra labor en urgencias ser descrita ni valorada con menoscabo de la labor que realizaría cualquier medico dicho "urgenciólogo" ni puesta en duda la capacidad de liderazgo que se nos presupone, para coordinar la atencion urgente al paciente que demanda asistencia urgente hospitalaria. 

 Real Decreto 3303/1978, de 29 de diciembre, de regulación de la Medicina de Familia y Comunitaria como especialidad de la profesión médica.

Real Decreto 853/1993, de 4 de junio, sobre ejercicio de las funciones de Médico de Familia en el Sistema Nacional de Salud.

III. PUNTOS DE REFLEXIÓN: resumenes principales (ver bibliografia mas abajo)

• a)La eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnostico y tratamiento de enfermedades pueden ser bajas en términos de nivel de salud colectiva alcanzado.

• b)La consecución y mantenimiento de una determinada situación de salud no es un problema que hayan de resolver exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologías.

• c)Las medidas de prevención y promoción de la salud pueden contribuir de forma efectiva a modificar hábitos de vida que están en la base causal de las enfermedades crónicas de importancia creciente en las sociedades desarrolladas. 
• d) Un sistema orientado hacia laatención primaria es importante para: • Mejorar la salud (mejor eficacia) • Mantener los costos en un nivel razonable (mejor eficiencia) 

• e) Las directrices europeas abogan por areas de capacitación en ningun caso una especialidad estanco, que ademas dificultaria el paso de personal entre ubicaciones. Estas capacitaciones, vendria a resolver "la formacion heterogenea" de los especialistas regulados por decreto con derecho a trabajar en urgencias. Asi habria que reconsiderar el termino "especialización" por "capacitación"

• f) en la cabeza del movimiento de especializacion de las urgencias, no hay ningún medico "especializado en urgencias" ni tan siquiera en paises extranjeros, muy al contrario, el maximo representante de la sociedad que orquesta este movimiento, no consta con ninguna especialidad en su haber. A saber: "Licenciado en Medicina por la Universidad de Salamanca. Junio 1980.
  
  • Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Concha de Zamora, desde marzo de 1981." o mucho ha corrido este señor o poco le ha dado tiempo a especializarse... 
  

  Profesor del Título Propio de Especialista Universitario en Medicina de Urgencia y Emergencia de la Universidad de Valladolid, en todas sus ediciones.; ???????? Profesor de titulo propio? - me lo expliquen por favor.
  
  
  • ACTUALMENTE NO HAY MEDICOS DICHOS URGENCIOLOGOS RECONOCIDOS POR EL ESTADO, Y SIN EMBARGO LAS URGENCIAS SON DESDE LEJOS EL SERVICIO QUE MAS HORA DE ACTIVIDAD SUPONE. LOS CASOS DE NEGLIGENCIA MEDICA O ERROR, OCURREN MAS EN LA ATENCION ESPECIALIZADA QUE EN URGENCIAS.

IV. Conclusiones:

  

No hay estudios concluyentes, sobre la pertinencia de una especialidad de urgencias, y de las supuestas mejoras a la población, aunque esta claro que la orientación generalista del sistema sanitario es la que resulta mas rentable y eficaz. La tecnificación y la superespecialización medica, NO suponen una mejora de la atención medica, al contrario, incrementan desigualdades, se pierde el eje organizador y la actitud holistica pasa a ser reduccionista y por lo tanto defectiva.

La convalidacion europea, no habla de especialidad pero de capacidades, habría pues que dejar de insistir en la "especializacion" y diseñar una forma de adquirir las citadas capacidades, ya que un area tan transversal, no puede constituirse en especialidad, al ser nexo y area comun de multiples otras especialidades. Un diseño de plan para adquirir las capacidades de urgenciologo, en vez de una especialidad, no supondria una merma en la calidad, no parapetaria la circulacion de profesionales, y respetaría la entidad multidiscipliar de la medicina de urgencias. 

Esta claro que la gestion de las sociedades que nos amparan, es cuestionable y seguramente mejorable, pero me sorprende como aun en tiempo de carestia, se piensa en dividir, escindir, y caminar hacia la microsuprahiper-especialización cuando es el modelo global y sistemico el que ha demostrado mejores resultados. 

De cualquiera e ignorando el futuro de todo este entuerto, recuerdo a mis compañeros que en acto de urgencias, TAMBIEN se han de hacer las recetas, el medico de cabecera, no es secretario de ningún otro medico, porque guste o no, como mínimo somos tan medico como cualquier otro, por mucho que le pendulee el titulo en el bolsillo de la bata.  

Debido a su formación basada en el hospital, los especialistas (especialmente los que trabajan en
hospitales) no están en una posición de apreciar la génesis, la historia natural o el manejo de problemas de salud tal como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente, incrementando así los daños y los costes. 

Barbara Starfield

Bibliografia: 

·Starfield, Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84. 04-303 

·¿Por qué es importante la Atención Primaria?Mejores resultados en la saludCostes menoresMayor equidad en salud Starfield5 10/04 PC 3001 04-202  

·Global Imperatives for Primary Care Barbara Starfield, MD: Presented at the First Iberoamerican Regional Congress- WONCA Iberoamerican CIMFPlenary Session: Building a Primary Care-based Health System Buenos Aires, Argentina October 12, 2006 

·Real Decreto 3303/1978, de 29 de diciembre, de regulación de la Medicina de Familia y Comunitaria como especialidad de la profesión médica.

Real Decreto 853/1993, de 4 de junio, sobre ejercicio de las funciones de Médico de Familia en el Sistema Nacional de Salud.

·Starfield 09/04 10/04 PC 3021 04-168  

·Fleischmann T, Fulde G.Emergency medicine in modern Europe.Emergency Department, Hirslanden Hospital Zurich, Zurich, Switzerland 

·Starfield B, is the US health really the best in the world? JAMA. 2000 Jul 26;284(4):483-5.

· Gérvas J, Pérez Fernández M. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios
en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria. 2005;35:95-8.

·Donahoe MT. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, deficiencies, and excesses.

Lamentable

Lamentable la bajada de pantalones del gobierno ante la especialidad de urgencias, especialidad que no aporta salvo intereses particulares

Lo que trae un ágora II: hay vida a parte de la diabetes...

Ya he expresado en este blog, lo que creo debiera ser un congreso y lo que es http://vodevildeluxe.blogspot.com/2011/03/cuaderno-de-los-putrefactos-xi-is-est.html .
La realidad , resulta en una paradoja.

Es innegable que por un lado, la investigación para un ejercicio mas eficiente mas riguroso, en definitiva mejor, es sin duda indiscutible. Pero es este quid surge la pregunta:¿De que sirve buscar ese aliento en los mismos temas?

Me explico, diabetes, coagulación, tensión, dolores varios, cancer, prevención, osteoporosis, calidad de prescripcion, resultados, son nociones base de nuestro día a día. Así mismo sus correlaciones a modo de datos analíticos, variables cuantitativas para ilustrar el acto clínico, forman uno de los pilares de nuestra labor. Sin embargo, me da la sensación de que a mucha gente se le olvida la naturaleza multicisplinar de nuestra especialidad. Sin animo de ir de iluminado, ni de listillo repelente, me sorprende el tufillo implícito en los trabajos propios y ajenos expuestos en el ágora, RENTABILIDAD. y yo me pregunto: ¿Como puede construirse la atención primaria en términos de rentabilidad y no en el de asistencia, calidad y formación?

La globalidad sistemica maravillosa que conlleva nuestra especialidad, obliga a una percepción mas transversal... Me sorprende así, como la exposición y construcción del acto medico se expone en los ágoras (o congresos) circunscrito al INR, HBA1c, y cifras despersonalizadas similares. Si bien forman parte indiscutible de nuestra labor medica, y obviarlas seria un error;¿En que nos diferenciamos de cualquier generalista en estos términos? La respuesta creo sencilla: EN NADA.

La medicina FAMILIAR Y COMUNITARIA, parece que se olvida de su apellido desde sus propias instituciones. Y en ese olvido no se le aprecia todo su lustre, me explico; nuestra pluripotencialidad (desde fabrilaciones hasta cirugía menor, dede metodología anticonceptiva hasta paciente paliativos), hace que compartamos instrumentos, pero tambien tengamos nuestros propios elementos. Podemos compartir tipos de contrastes estadisticos, por ejemplo, pero no hace falta que estos se apliquen a los manidos registros de diabetes por ejemplo. Resulta que aun dentro de la extension enorme de nuestra medicina, tenemos elementos inherentes a nuestra propia especialidad, tenemos la suerte del estudio del paciente en su ambiente. Por qué se desprestigia la terapia familiar y sistemica? Por que no se reflejan los estudios (que los hay) de las comunidades?








En ese olvido, se sesga la atencion familiar. Se desconsidera la suerte que tenemos de poder estudiar al paciente en su pleno entorno, en su ambiente, sin necesitar por lo tanto caer en situaciones experimentales, muchas veces sesgadas, cuasi ficticias. Asi mismo se desconsideran herramientas que nos son propias, y en cierta medida nos dan identidad, vease por ejemplo: el genograma, el estudio de la tipologia familiar, el diseño de intervención comunitaria... Prueba de ello, son los galardones que por ejemplo se destacan en congresos de atencion primaria. Se pueden contar con los dedos,  los que focalizan en atencion familiar y comunitaria (generalmente ninguno los destaca, y eso empobrece la produccion cientifica en esos aspectos desproveyendo, de identidad nuestra especialidad, y mientras tanto nos arrimamos a orillas hospitalarias...triste).

Sin duda a lo mejor, el error es mio, mi percepción sesgada,  y la realidad no es tan terrible. Por que si lo es, significa que la maquinaria de la exposicion de la atención primaria, necesita un lavado de cara, un ejercicio de voluntad por parte de las intituciones, y un serio repaso de la entidad, e identidad de la MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.

soy gasto

Lo siento. Soy médico. Me dedico a esa profesión criticada por muchos, venerada por pocos, y respetada  sólo en momentos de necesidad. Miles de calificativos rondan el pensamiento del vulgo, y los menos, los que a uno le dan ganas de atender a gente cada día. Sin embargo, me gusta mi trabajo, creo en lo que hago, y me esfuerzo por aprender, y ser mejor profesional. Mi esfuerzo... apreciado por algunos, alabado por pocos, indiferente a otros. Sin embargo, me satisface mi labor. No sólo en el dia a dia, si no el verme cada vez con algo de más soltura, y orientado mi avidez por aprender a los foros mas pertinentes para formarme mejor como profesional.

Lo siento, pero soy tan especialista como cualquier otro. De perfil generalista, puedo decir orgulloso que la especialidad de Medicina familiar y Comunitaria es la que más me llena, no sólo porque me completa en facetas de urgencias y emergencias, asi como paliativos, no solo porque la patologia crónica es mi día a día pero también las situaciones agudas, y lo mejor, la patologia familiar y sistemica (si, aunque sepa de electros y radiografias, también tengo en mi especialidad herramientas propias, como el genograma). El paciente no es un número, es mi paciente, su familia y familiares, sus vínculos, su cuadro de dia a dia, sus vecinos y su gente, su ambiente, sus colores y en definitiva su vida en su propio contexto. Y yo estoy ahi, a su cabecera.

Lo siento, pero voy contento cada dia a mi trabajo y me siento orgulloso de ello, ya no es solo por compartir consulta y dia a dia con compañeros y tutor, o por formar parte de la vida de los pacientes, si no que tambien me estiman para cirugias y ecografias, implanones y consultas de la mujer, me reclaman para risas, juergas, para tomarnos los compañeros "un algo después del trabajo" compartir experiencia y aprender de los añejos, y disfrutar de lo que es ser especialista en medicina familiar y comunitaria.

Lo siento, pero la puerta no me asusta, las guardias tampoco, y me atrevo a decir que algo sé (por mucho que nos quieran quitar meritos, competencias, habilidades, y compararnos a medicos de baja estofa, me muevo como pez en el agua por las urgencias, ya he dejado atrás los miedos iniciales de lo que eran las guardias, y ahora casi soy uno mas de allá donde voy a hacer mi labor de guardias en servicios de urgencias y emergencias). La baja estofa, se la dejo a los amargados por no tener una medalla pendulona en los bolsillos de sus languidas batas, y discutible moral.

Y a pesar de todo, el gobierno de mi pais no me quiere. Me considera "un gasto prescindible". La incursion politica ha sido tan brutal y desvastadora, que ha prostituido a la medicina. Golpe bajo para los galenos que respetamos esta profesión y labor. La confusión e indignacion es máxima de ver como los politicos juegan con nuestra labor, como en estos tiempos donde vivir es un arte, abnegados por el concepto de rentabilidad económica, se recorta en sanidad como quien corta los bajos de un pantalón. Parece que la ciudadania acostumbrada a putadas y a un despotismo ilustrado absolutamente recalcitrante, deberá tragar con unos recortes del todo discutibles, pero "justificados" en terminos de rentabilidad. Me da miedo pensar que los señores que nos dirigen sean incapaces de ver la rentabilidad de un concepto tan magno como LA SALUD. Lástima da, que solo veamos rentabilidad cuando el saldo que precede al simbolo € es positivo. Y mientras tanto yo y mis compañeros, todos, después de los años de estudio, los de formación, las guardias (algunas digans de olvidar), me asomo al precipicio del fin de residencia, con la misma sensación de orfandad que tienen los inmigrantes que atiendo cada dia en la consulta ante un panorama totalmente desolador, donde solo se entienden los contratos basura, la risotada del dirigente en mi cara, y el esto es lo que hay... porque mi gobierno no me quiere, porque yo, sólo, soy gasto.

Esperanza contra la leucemia?

DEJO UN RECOPILADO SOBRE LAS NUEVAS DIANAS DE LA TERAPEUTICA CONTRA LA LEUCEMIA, HABRA QUE SEGUIR ESTUDIANDO PERO ME PARECE DE UN NIVEL CIENTIFICO IMPRESIONANTE. Si hiciere falta una traduccion o comentario posterior avisen...

Chimeric Antigen Receptor–Modified T Cells in Chronic Lymphoid Leukemia

David L. Porter, M.D., Bruce L. Levine, Ph.D., Michael Kalos, Ph.D., Adam Bagg, M.D., and Carl H. June, M.D.

N Engl J Med 2011; 365:725-733August 25, 2011

We designed a lentiviral vector expressing a chimeric antigen receptor with specificity for the B-cell antigen CD19, coupled with CD137 (a costimulatory receptor in T cells [4-1BB]) and CD3-zeta (a signal-transduction component of the T-cell antigen receptor) signaling domains. A low dose (approximately 1.5×10⁵ cells per kilogram of body weight) of autologous chimeric antigen receptor–modified T cells reinfused into a patient with refractory chronic lymphocytic leukemia (CLL) expanded to a level that was more than 1000 times as high as the initial engraftment level in vivo, with delayed development of the tumor lysis syndrome and with complete remission. Apart from the tumor lysis syndrome, the only other grade 3/4 toxic effect related to chimeric antigen receptor T cells was lymphopenia. Engineered cells persisted at high levels for 6 months in the blood and bone marrow and continued to express the chimeric antigen receptor. A specific immune response was detected in the bone marrow, accompanied by loss of normal B cells and leukemia cells that express CD19. Remission was ongoing 10 months after treatment. Hypogammaglobulinemia was an expected chronic toxic effect.

PHILADELPHIA — A year ago, when chemotherapy stopped working against his leukemia, William Ludwig signed up to be the first patient treated in a bold experiment at the University of Pennsylvania. Mr. Ludwig, then 65, a retired corrections officer from Bridgeton, N.J., felt his life draining away and thought he had nothing to lose.

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University of Pennsylvania

Tiny magnetic beads force the larger T-cells to divide before they are infused into the patient.

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Jessica Kourkounis for The New York Times

 

FULL OF LIFE William Ludwig, 66, in his RV parked at his home in New Jersey.

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Jessica Kourkounis for The New York Times

MAJOR ADVANCE Dr. Bruce Levine lifted cells from a freezer in his lab in Philadelphia last week. Special cell-culturing techniques may have contributed

MAJOR ADVANCE Dr. Bruce Levine lifted cells from a freezer in his lab in Philadelphia last week. Special cell-culturing techniques may have contributed to the lab’s success.

Doctors removed a billion of his T-cells — a type of white blood cell that fights viruses and tumors — and gave them new genes that would program the cells to attack his cancer. Then the altered cells were dripped back into Mr. Ludwig’s veins.
At first, nothing happened. But after 10 days, hell broke loose in his hospital room. He began shaking with chills. His temperature shot up. His blood pressure shot down. He became so ill that doctors moved him into intensive care and warned that he might die. His family gathered at the hospital, fearing the worst.
A few weeks later, the fevers were gone. And so was the leukemia.
There was no trace of it anywhere — no leukemic cells in his blood or bone marrow, no more bulging lymph nodes on his CT scan. His doctors calculated that the treatment had killed off two pounds of cancer cells.
A year later, Mr. Ludwig is still in complete remission. Before, there were days when he could barely get out of bed; now, he plays golf and does yard work.
“I have my life back,” he said.

Mr. Ludwig’s doctors have not claimed that he is cured — it is too soon to tell — nor have they declared victory over leukemia on the basis of this experiment, which involved only three patients. The research, they say, has far to go; the treatment is still experimental, not available outside of studies.
But scientists say the treatment that helped Mr. Ludwig, described recently in The New England Journal of Medicine and Science Translational Medicine, may signify a turning point in the long struggle to develop effective gene therapies against cancer. And not just for leukemia patients: other cancers may also be vulnerable to this novel approach — which employs a disabled form of H.I.V.-1, the virus that causes AIDS, to carry cancer-fighting genes into the patients’ T-cells. In essence, the team is using gene therapy to accomplish something that researchers have hoped to do for decades: train a person’s own immune system to kill cancer cells.
Two other patients have undergone the experimental treatment. One had a partial remission: his disease lessened but did not go away completely. Another had a complete remission. All three had had advanced chronic lymphocytic leukemia and had run out of chemotherapy options. Usually, the only hope for a remission in such cases is a bone-marrow transplant, but these patients were not candidates for it.
Dr. Carl June, who led the research and directs translational medicine in the Abramson Cancer Center at the University of Pennsylvania, said that the results stunned even him and his colleagues, Dr. David L. Porter, Bruce Levine and Michael Kalos. They had hoped to see some benefit but had not dared dream of complete, prolonged remissions. Indeed, when Mr. Ludwig began running fevers, the doctors did not realize at first that it was a sign that his T-cells were engaged in a furious battle with his cancer.

Other experts in the field said the results were a major advance.
“It’s great work,” said Dr. Walter J. Urba of the Providence Cancer Center and Earle A. Chiles Research Institute in Portland, Ore. He called the patients’ recoveries remarkable, exciting and significant. “I feel very positive about this new technology. Conceptually, it’s very, very big.”
Dr. Urba said he thought the approach would ultimately be used against other types of cancer as well as leukemia and lymphoma. But he cautioned, “For patients today, we’re not there yet.” And he added the usual scientific caveat: To be considered valid, the results must be repeated in more patients, and by other research teams.
Dr. June called the techniques “a harvest of the information from the molecular biology revolution over the past two decades.”

Hitting a Genetic Jackpot
To make T-cells search out and destroy cancer, researchers must equip them to do several tasks: recognize the cancer, attack it, multiply, and live on inside the patient. A number of research groups have been trying to do this, but the T-cells they engineered could not accomplish all the tasks. As a result, the cells’ ability to fight tumors has generally been temporary.
The University of Pennsylvania team seems to have hit all the targets at once. Inside the patients, the T-cells modified by the researchers multiplied to 1,000 to 10,000 times the number infused, wiped out the cancer and then gradually diminished, leaving a population of “memory” cells that can quickly proliferate again if needed.

The researchers said they were not sure which parts of their strategy made it work — special cell-culturing techniques, the use of H.I.V.-1 to carry new genes into the T-cells, or the particular pieces of DNA that they selected to reprogram the T-cells.
The concept of doctoring T-cells genetically was first developed in the 1980s by Dr. Zelig Eshhar at the Weizmann Institute of Science in Rehovot, Israel. It involves adding gene sequences from different sources to enable the T-cells to produce what researchers call chimeric antigen receptors, or CARs — protein complexes that transform the cells into, in Dr. June’s words, “serial killers.”

Mr. Ludwig’s disease, chronic lymphocytic leukemia is a cancer of B-cells, the part of the immune system that normally produces antibodies to fight infection. All B-cells, whether healthy or leukemic, have on their surfaces a protein called CD19. To treat patients with the disease, the researchers hoped to reprogram their T-cells to find CD19 and attack B-cells carrying it.
But which gene sequences should be used to reprogram the T-cells, from which sources? And how do you insert them?
Various research groups have used different methods. Viruses are often used as carriers (or vectors) to insert DNA into other cells because that kind of genetic sabotage is exactly what viruses normally specialize in doing. To modify their patients’ T-cells, Dr. June and his colleagues tried a daring approach: they used a disabled form of H.I.V.-1. They are the first ever to use H.I.V.-1 as the vector in gene therapy for cancer patients (the virus has been used in other diseases).

The AIDS virus is a natural for this kind of treatment, Dr. June said, because it evolved to invade T-cells. The idea of putting any form of the AIDS virus into people sounds a bit frightening, he acknowledged, but the virus used by his team was “gutted” and was no longer harmful. Other researchers had altered and disabled the virus by adding DNA from humans, mice and cows, and from a virus that infects woodchucks and another that infects cows. Each bit was chosen for a particular trait, all pieced together into a vector that Dr. June called a “Rube Goldberg-like solution” and “truly a zoo.”

“It incorporates the ability of H.I.V. to infect cells but not to reproduce itself,” he said.
To administer the treatment, the researchers collected as many of the patients’ T-cells as they could by passing their blood through a machine that removed the cells and returned the other blood components back into the patients’ veins. The T-cells were exposed to the vector, which transformed them genetically, and then were frozen. Meanwhile, the patients were given chemotherapy to deplete any remaining T-cells, because the native T-cells might impede the growth of the altered ones. Finally, the T-cells were infused back into the patients.

Then, Dr. June said, “The patient becomes a bioreactor” as the T-cells proliferate, pouring out chemicals called cytokines that cause fever, chills, fatigue and other flulike symptoms.
The treatment wiped out all of the patients’ B-cells, both healthy ones and leukemic ones, and will continue to do for as long as the new T-cells persist in the body, which could be forever (and ideally should be, to keep the leukemia at bay). The lack of B-cells means that the patients may be left vulnerable to infection, and they will need periodic infusions of a substance called intravenous immune globulin to protect them.
So far, the lack of B-cells has not caused problems for Mr. Ludwig. He receives the infusions every few months. He had been receiving them even before the experimental treatment because the leukemia had already knocked out his healthy B-cells.
One thing that is not clear is why Patient 1 and Patient 3 had complete remissions, and Patient 2 did not. The researchers said that when Patient 2 developed chills and fever, he was treated with steroids at another hospital, and the drugs may have halted the T-cells’ activity. But they cannot be sure. It may also be that his disease was too severe.

The researchers wrote an entire scientific article about Patient 3, which was published in The New England Journal of Medicine. Like the other patients, he also ran fevers and felt ill, but the reaction took longer to set in, and he also developed kidney and liver trouble — a sign of tumor lysis syndrome, a condition that occurs when large numbers of cancer cells die off and dump their contents, which can clog the kidneys. He was given drugs to prevent kidney damage. He had a complete remission.
What the journal article did not mention was that Patient 3 was almost not treated.
Because of his illness and some production problems, the researchers said, they could not produce anywhere near as many altered T-cells for him as they had for the other two patients — only 14 million (“a mouse dose,” Dr. Porter said), versus 1 billion for Mr. Ludwig and 580 million for Patient 2. After debate, they decided to treat him anyway.

Patient 3 declined to be interviewed, but he wrote anonymously about his experience for the University of Pennsylvania Web site. When he developed chills and a fever, he said, “I was sure the war was on — I was sure C.L.L. cells were dying.”
He wrote that he was a scientist, and that when he was young had dreamed of someday making a discovery that would benefit mankind. But, he concluded, “I never imagined I would be part of the experiment.”
When he told Patient 3 that he was remission, Dr. Porter said, they both had tears in their eyes.

Not Without Danger to Patients
While promising, the new techniques developed by the University of Pennsylvania researchers are not without danger to patients. Engineered T-cells have attacked healthy tissue in patients at other centers. Such a reaction killed a 39-year-old woman with advanced colon cancer in a study at the National Cancer Institute, researchers there reported last year in the journal Molecular Therapy.
She developed severe breathing trouble 15 minutes after receiving the T-cells, had to be put on a ventilator and died a few days later. Apparently, a protein target on the cancer cells was also present in her lungs, and the T-cells homed in on it.

Researchers at Memorial Sloan Kettering Cancer in New York also reported a death last year in a T-cell trial for leukemia (also published in Molecular Therapy). An autopsy found that the patient had apparently died from sepsis, not from the T-cells, but because he died just four days after the infusion, the researchers said they considered the treatment a possible factor.
Dr. June said his team hopes to use T-cells against solid tumors, including some that are very hard to treat, like mesothelioma and ovarian and pancreatic cancer. But possible adverse reactions are a real concern, he said, noting that one of the protein targets on the tumor cells is also found on membranes that line the chest and abdomen. T-cell attacks could cause serious inflammation in those membranes and mimic lupus, a serious autoimmune disease.
Even if the T-cells do not hit innocent targets, there are still risks. Proteins they release could cause a “cytokine storm”— high fevers, swelling, inflammation and dangerously low blood pressure — which can be fatal. Or, if the treatment rapidly kills billions of cancer cells, the debris can damage the kidney and cause other problems.

Even if the new T-cell treatment proves to work, the drug industry will be needed to mass produce it. But Dr. June said the research is being done only at universities, not at drug companies. For the drug industry to take interest, he said, there will have to be overwhelming proof that the treatment is far better than existing ones.

“Then I think they’ll jump into it,” he said. “My challenge now is to do this in a larger set of patients with randomization, and to show that we have the same effects.”
Mr. Ludwig said that when entered the trial, he had no options left. Indeed, Dr. June said that Mr. Ludwig was “almost dead” from the leukemia, and the effort to treat him was a “Hail Mary.”
Mr. Ludwig said: “I don’t recall anybody saying there was going to be a remission. I don’t think they were dreaming to that extent.”

The trial was a Phase 1 study, meaning that its main goal was to find out whether the treatment was safe, and at what dose. Of course, doctors and patients always hope that there will be some benefit, but that was not an official endpoint.

Mr. Ludwig thought that if the trial could buy him six months or a year, it would be worth the gamble. But even if the study did not help him, he felt it would still be worthwhile if he could help the study.
When the fevers hit, he had no idea that might be a good sign. Instead, he assumed the treatment was not working. But a few weeks later, he said that his oncologist, Dr. Alison Loren, told him, “We can’t find any cancer in your bone marrow.”
Remembering the moment, Mr. Ludwig paused and said, “I got goose bumps just telling you those words.”
“I feel wonderful,” Mr. Ludwig said during a recent interview. “I walked 18 holes on the golf course this morning.”

Before the study, he was weak, suffered repeated bouts of pneumonia and was wasting away. Now, he is full of energy. He has gained 40 pounds. He and his wife bought an R.V., in which they travel with their grandson and nephew. “I feel normal, like I did 10 years before I was diagnosed,” Mr. Ludwig said. “This clinical trial saved my life.”

Dr. Loren said in an interview, “I hate to say it in that dramatic way, but I do think it saved his life.”
Mr. Ludwig said that Dr. Loren told him and his wife something he considered profound. “She said, ‘We don’t know how long it’s going to last. Enjoy every day,’ ” Mr. Ludwig recalled.
“That’s what we’ve done ever since.”