La comunicación es sin duda un hito diferencial. Permite distinguir al buen interlocutor, del malo y del mediocre. Además realza quien domina sus formas, es capaz de expresarse adaptando el ritmo y la intensidad, como si fuera música. De hecho la comunicación no esta exenta de musicalidad, ni de arte.
Lo mejor creo, en estos tiempos de revolución general y de cibernetismo exacerbado, es cuando un grupo de hábiles en esto de la comunicación se reúnen para intercambiar ideas, sin mediación de pantalla. Como acto de solidaridad, permiten al publico, asistir a sus exposiciones, debates e intercambios de impresión.
Como acto de suprema solidaridad, permiten a su vez que los contenidos se divulguen por la red en forma de archivo de sonido o video, para que los mortales podamos acceder a esos encuentros que invitan a la inspiración (lastima es cuando una empresa farmacéutica sesga el libre acceso a una información que, al generarse en un congreso, debíera de ser libre, gratuita y de fácil acceso y no mediante un cambio rufián de credenciales de quién quiere escuchar).
Actualmente para emitir no hace falta demasiado: un ordenador de mínimos requerimientos y un simple cable de audio. Y con esto, la señal puede emitirse para toda la galaxia.
Me pregunto, ¿Por que no se comparten contenidos de congresos? ¿Por que no se acuden a estas tecnologías de coste cercano al cero? Creo que lo bueno de la información, es que esta se puede compartir, y que del conocimiento de unos pocos, se pueden beneficiar unos muchos. Hay que desterrar el absurdo oscurantismo y la reserva del conocimiento.
Compartir debiera de ser el leitmotiv de este siglo de crisis y penurias. Es una lastima que estas fechas de avances, sigamos pensando que los congresos, jornadas y charlas son de puertas par adentro.
Es innegable que por un lado, la investigación para un ejercicio mas eficiente mas riguroso, en definitiva mejor, es sin duda indiscutible. Pero es este quid surge la pregunta:¿De que sirve buscar ese aliento en los mismos temas?
Me explico, diabetes, coagulación, tensión, dolores varios, cancer, prevención, osteoporosis, calidad de prescripcion, resultados, son nociones base de nuestro día a día. Así mismo sus correlaciones a modo de datos analíticos, variables cuantitativas para ilustrar el acto clínico, forman uno de los pilares de nuestra labor. Sin embargo, me da la sensación de que a mucha gente se le olvida la naturaleza multicisplinar de nuestra especialidad. Sin animo de ir de iluminado, ni de listillo repelente, me sorprende el tufillo implícito en los trabajos propios y ajenos expuestos en el ágora, RENTABILIDAD. y yo me pregunto: ¿Como puede construirse la atención primaria en términos de rentabilidad y no en el de asistencia, calidad y formación?
La globalidad sistemica maravillosa que conlleva nuestra especialidad, obliga a una percepción mas transversal... Me sorprende así, como la exposición y construcción del acto medico se expone en los ágoras (o congresos) circunscrito al INR, HBA1c, y cifras despersonalizadas similares. Si bien forman parte indiscutible de nuestra labor medica, y obviarlas seria un error;¿En que nos diferenciamos de cualquier generalista en estos términos? La respuesta creo sencilla: EN NADA.
La medicina FAMILIAR Y COMUNITARIA, parece que se olvida de su apellido desde sus propias instituciones. Y en ese olvido no se le aprecia todo su lustre, me explico; nuestra pluripotencialidad (desde fabrilaciones hasta cirugía menor, dede metodología anticonceptiva hasta paciente paliativos), hace que compartamos instrumentos, pero tambien tengamos nuestros propios elementos. Podemos compartir tipos de contrastes estadisticos, por ejemplo, pero no hace falta que estos se apliquen a los manidos registros de diabetes por ejemplo. Resulta que aun dentro de la extension enorme de nuestra medicina, tenemos elementos inherentes a nuestra propia especialidad, tenemos la suerte del estudio del paciente en su ambiente. Por qué se desprestigia la terapia familiar y sistemica? Por que no se reflejan los estudios (que los hay) de las comunidades?
En ese olvido, se sesga la atencion familiar. Se desconsidera la suerte que tenemos de poder estudiar al paciente en su pleno entorno, en su ambiente, sin necesitar por lo tanto caer en situaciones experimentales, muchas veces sesgadas, cuasi ficticias. Asi mismo se desconsideran herramientas que nos son propias, y en cierta medida nos dan identidad, vease por ejemplo: el genograma, el estudio de la tipologia familiar, el diseño de intervención comunitaria... Prueba de ello, son los galardones que por ejemplo se destacan en congresos de atencion primaria. Se pueden contar con los dedos, los que focalizan en atencion familiar y comunitaria (generalmente ninguno los destaca, y eso empobrece la produccion cientifica en esos aspectos desproveyendo, de identidad nuestra especialidad, y mientras tanto nos arrimamos a orillas hospitalarias...triste).
Sin duda a lo mejor, el error es mio, mi percepción sesgada, y la realidad no es tan terrible. Por que si lo es, significa que la maquinaria de la exposicion de la atención primaria, necesita un lavado de cara, un ejercicio de voluntad por parte de las intituciones, y un serio repaso de la entidad, e identidad de la MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.
es imprescindible para entender el texto, darle al video previamente.
Siempre pensé, que los congresos y los eventos fuera de la consulta eran un agora excelente para abrir la mente, ver otras formas de hacer, otras formas de pensar. De la misma forma, sigo pensando que es nuestro deber, colaborar, y sin reparos publicar nuestra forma de hacer, de pensar, nuestro enfoque a la ahora de hacer medicina.
Con tal objetivo, me dispuse a publicar el trabajo "·me duele la garganta desde que sali de Senegal", donde cuento los avantares, sospechas diagnosticas y conclusiones, sobre una odinofagia de meses de evolucion rebelde a tratamiento en paciente mujer, con el único antecedente destacable de ser fumadora.
Inicialmente mal diagnosticada de faringitis aguda, frente a su queja inespecifica de odinofagia, y a la palpacion un ganglio del tamaño de un guisante, nos hizo sospechar su regreso a consulta refiriendo la misma queja y misma sintomatologia: odinofagia. Atendiendo a su origen y que era una paciente desconocida, empezamos a sospechar que la patologia fuera algo "menos frecuente", es por eso que le hicimos una analitica completa, asi mismo una serologia infecciosa, y la prueba de la tuberculina (atendiendo al origen del Senegal de nuestra paciente). Si bien la analitica, resulto normal, la prueba de la tuberculina fue indeterminada, tanto que se la repetimos. La sorpresa fue mayuscula, POSITIVO. Por lo tanto el panorama cambiaba radicalmente, y sesudos empezamos a establecer toda una serie de diagnosticos diferenciales. Una adenopatia submandibular, en paciente del Senegal, sin un cortejo sintomatico determinado, todo ciertamente vago... Entonces elaboramos nuestra lista:
a. Preauriculares: frecuentes en conjuntivitis (sobre todo, por adenovirus)
e infecciones de piel del área frontotemporal. En ocasiones
pueden corresponder a infecciones por micobacterias atípicas
y, más raramente, a linfomas.
b. Submaxilares: infecciones de la cavidad bucal, estando implicados
con frecuencia gérmenes anaerobios, labios y epitelio facial (p. ej.,
en el acné).
c. Cervicales: anterosuperiores, son las más frecuentemente afectadas
a nivel global.
• La causa más frecuente son infecciones víricas de vías respiratorias
superiores. Suelen ser móviles, «rodaderas», bilaterales, de
consistencia elástica, poco dolorosas (excepto en los casos de
mononucleosis por VEB) y sin signos inflamatorios locales.
• En segundo lugar hay que pensar en el estreptococo beta-hemolítico
del grupo A, estafilococo, neumococo y gérmenes anaerobios
bucales. Suelen ser unilaterales, muy dolorosas y con signos
inflamatorios locales, por lo que dan sensación de empastamiento
y de menor movilidad, pudiendo presentar fluctuación al
tacto si se abscesifican.
• Micobacterias: pueden ser TBC o atípicas.
• Se pueden afectar en diversos procesos inflamatorios/infecciosos
que afectan a la lengua, oído externo y glándula parótida.
• Cuando los linfomas debutan como masa cervical, suelen hacerlo
en esta localización.
d. Cervicales anteroinferiores: localización usual de patología tiroidea
(tiroiditis, carcinoma) y de linfomas (tanto Hodgkin como no
Hodgkin).
e. Cervicales posteriores: suelen tener origen infeccioso:
• Viral: Ebstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), adenovirus,
parotiditis, etc.
• Toxoplasma.
• Micobacterias: pueden ser TBC o atípicas. Es el lugar de predilección
de las micobacterias atípicas, cursando éstas de una manera
subaguda o crónica. Suelen ser adenopatías voluminosas, de
tamaño progresivo, de coloración violácea característica, consistencia
leñosa y con adherencias a piel y planos profundos. Tienen
gran tendencia a fistulizar de forma recidivante. La PPD suele
ser negativa. Es importante tener en cuenta el antecedente epidemiológico
del contacto con animales de granja.
• Enfermedad por arañazo de gato: diagnóstico de exclusión, que
debe recoger el antecedente de contacto con gatos (o perros),
sobre todo cachorros. Este contacto pudo ocurrir semanas antes,
sin presentar arañazos residuales visibles (30% de las ocasiones).
Se atribuye a dos 2 gérmenes Gram (-): Bartonella quintana y
Bartonella henselae, que pueden ser detectados serológicamente.
Puede ser única (50%) o múltiple. Tienen curso subagudo o
crónico, más que agudo. Habitualmente, remiten espontáneamente
en varias semanas. En ocasiones pueden dar lugar a síndromes
febriles prolongados, o afectación hepato-esplénica (granulomas
múltiples). Se puede intentar tratamiento con azitromicina, 10
mg/kg/día (3 días), aunque la evolución en la mayoría de los casos
es independiente del tratamiento antibiótico.
• Con cierta frecuencia asientan adenopatías de naturaleza neoplásica
(linfomas, leucemias, etc.).
f. Supraclaviculares: deben ser consideradas siempre sospechosas de
malignidad, ya que, según algunos estudios, hasta en un 50% de
ellas se ha encontrado un origen tumoral, principalmente linfomas
(de origen mediastínico en el lado derecho, y mediastínico o abdominal
en el izquierdo). También se pueden afectar en lesiones pulmonares
micóticas o por micobacterias, así como en la enfermedad
por arañazo de gato. Las adenopatías mediastínicas secundarias a
patología broncopulmonar aguda no suelen ser visibles radiológicamente,
por lo que cuando lo son hay que sospechar patología crónica:
TBC, leucemias, linfomas, FQP, aspergilosis, sarcoidosis, etc.
g. Occipitales y retroauriculares: con frecuencia se trata de patología
intrascendente del cuero cabelludo (picaduras, pediculosis, tiñas,
dermatitis seborreica, rubéola, lesiones impetiginizadas).
(si la lista es extensa, pero es el precio cuando se juntan dos obsesivos en la consulta). La paciente fue derivada a medicina interna con la sospecha diagnostica de tuberculosis extraganglionar. Y efectivamente la PAAF posterior asi lo confirmo. No negare que el proceso fue tedioso, los disgustos varios, y el cabreo soberano mientra dabamos con la clave, algo se nos estaba pasando... fue determinante las caracteristicas de la paciente, asi como la clinica eminentemente subaguda del proceso.
El proceso hubiera sido menos tedioso, si en nuestra lista de diagnosticos diferenciales, diarios, tuviesemos la patologia tuberculosa extrapulmonar mas presente, sin duda uno no puede ser una enciclopedia, pero debe de tener como obligacion saber donde recurrir para obtener la informacion. Con el fin de que otros compañeros no sufrieran el mismo tedio... me propuse, exponer el caso en el congreso (ya saben la idea del agora, compartir conocimientos...). EL TRABAJO HA SIDO RECHAZADO! Siendo honesto el mismo trabajo fue rechazado al congreso de Santiago de Compostela argumentando que esa patologia era de interes local, pero no nacional (será que no tienen inmigrantes en Santiago), y ahora ha sido rechazado en el congreso de Madrid (que tampoco tienen inmigrantes) o manejan la patologua tuberculosa diariamente. Ahi van unos cuantos datos de la enfermedad en ciernes, y su evolución:
Por si no se distingue yo lo explico: · se observa como hay una tendencia exponencialmente creciente en paises africanos y del tercer mundo, llama la atencion como en el mismo intervalo, la tendencia de infeccion es CRECIENTE igualmente (si bien con menos ponderacion) en paises dichos... desarollados.
Segun la OMS, en Asia, Africa y parte de America Latina entre el 40-80% de los niños y adolescentes estan infectados, 29.9% se presentan de manera extrapulmonar. No hablare sobre la comorbilidad de la tuberculosis y VIH, donde la evolucion es tan al alza que saldria del grafico. Asi que el putrefacto soy yo. Me uno a los olvidados, esos pacientes que nadie les diagnostica su tuberculosis, ni sus tuberculosis ganglionar me uno a los que nadie interesa darles una simple terapia antibiotica. Me uno a los apartados, a esos que se gira la cabeza, como si no existieran porque solo pueden ir descalzos, y no pueden pagar los 3€ diarios de su terapia antibiotica.
Si, soy un putrefacto, soy uno de esos medico que creo que en mi obligacion esta conocer la ultima patologia, como la patologia mas clasica, o ancestral, al fin y al cabo patologias de la comunidad y si no las domino, saber donde buscarlas. No necesito glamour, ni creo que la medicina se ejerza desde la pulcritud de batas blancas, ni el glamour de los buenos olores. No creo que tenga menos glamour oler sobacos, meter dedos en culos, o que me tosan en la cara de manera fortuita, eso es la vida! eso es el arte de la medicina!Para las tetas de bulto ya esta la cadena amiga, y para las sonrisas falsas ya hay mucho fantasma, inventor del TBO.Después de las cifras expuestas, vuelven ustedes la cara... perfecto! dejenme a mi con los olvidados, mientras los congresistas se llenen la panza, hablando de nimiedade (habra alguno con una conversacion mejor no lo dudo) yo tendre la tranquilidad que en mis diagnosticos diferenciales he aprendido a meter la tuberculosis extrapulmonar, y es que el escultor que no usa cincel adecuado, no talla fino asi mismo el medico que no amplia sus diagnosticos diferenciales, no diagnosticara con pericia.
Mi tutor, que me enseña hasta en los momentos mas inesperados, me repite: Da spatium tenumque moran, male cuncta ministrat impetus. (somos muy leidos en la UAF 2)
