es imprescindible para entender el texto, darle al video previamente.
Siempre pensé, que los congresos y los eventos fuera de la consulta eran un agora excelente para abrir la mente, ver otras formas de hacer, otras formas de pensar. De la misma forma, sigo pensando que es nuestro deber, colaborar, y sin reparos publicar nuestra forma de hacer, de pensar, nuestro enfoque a la ahora de hacer medicina.
Con tal objetivo, me dispuse a publicar el trabajo "·me duele la garganta desde que sali de Senegal", donde cuento los avantares, sospechas diagnosticas y conclusiones, sobre una odinofagia de meses de evolucion rebelde a tratamiento en paciente mujer, con el único antecedente destacable de ser fumadora.
Inicialmente mal diagnosticada de faringitis aguda, frente a su queja inespecifica de odinofagia, y a la palpacion un ganglio del tamaño de un guisante, nos hizo sospechar su regreso a consulta refiriendo la misma queja y misma sintomatologia: odinofagia. Atendiendo a su origen y que era una paciente desconocida, empezamos a sospechar que la patologia fuera algo "menos frecuente", es por eso que le hicimos una analitica completa, asi mismo una serologia infecciosa, y la prueba de la tuberculina (atendiendo al origen del Senegal de nuestra paciente). Si bien la analitica, resulto normal, la prueba de la tuberculina fue indeterminada, tanto que se la repetimos. La sorpresa fue mayuscula, POSITIVO. Por lo tanto el panorama cambiaba radicalmente, y sesudos empezamos a establecer toda una serie de diagnosticos diferenciales. Una adenopatia submandibular, en paciente del Senegal, sin un cortejo sintomatico determinado, todo ciertamente vago... Entonces elaboramos nuestra lista:
a. Preauriculares: frecuentes en conjuntivitis (sobre todo, por adenovirus)
e infecciones de piel del área frontotemporal. En ocasiones
pueden corresponder a infecciones por micobacterias atípicas
y, más raramente, a linfomas.
b. Submaxilares: infecciones de la cavidad bucal, estando implicados
con frecuencia gérmenes anaerobios, labios y epitelio facial (p. ej.,
en el acné).
c. Cervicales: anterosuperiores, son las más frecuentemente afectadas
a nivel global.
• La causa más frecuente son infecciones víricas de vías respiratorias
superiores. Suelen ser móviles, «rodaderas», bilaterales, de
consistencia elástica, poco dolorosas (excepto en los casos de
mononucleosis por VEB) y sin signos inflamatorios locales.
• En segundo lugar hay que pensar en el estreptococo beta-hemolítico
del grupo A, estafilococo, neumococo y gérmenes anaerobios
bucales. Suelen ser unilaterales, muy dolorosas y con signos
inflamatorios locales, por lo que dan sensación de empastamiento
y de menor movilidad, pudiendo presentar fluctuación al
tacto si se abscesifican.
• Micobacterias: pueden ser TBC o atípicas.
• Se pueden afectar en diversos procesos inflamatorios/infecciosos
que afectan a la lengua, oído externo y glándula parótida.
• Cuando los linfomas debutan como masa cervical, suelen hacerlo
en esta localización.
d. Cervicales anteroinferiores: localización usual de patología tiroidea
(tiroiditis, carcinoma) y de linfomas (tanto Hodgkin como no
Hodgkin).
e. Cervicales posteriores: suelen tener origen infeccioso:
• Viral: Ebstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), adenovirus,
parotiditis, etc.
• Toxoplasma.
• Micobacterias: pueden ser TBC o atípicas. Es el lugar de predilección
de las micobacterias atípicas, cursando éstas de una manera
subaguda o crónica. Suelen ser adenopatías voluminosas, de
tamaño progresivo, de coloración violácea característica, consistencia
leñosa y con adherencias a piel y planos profundos. Tienen
gran tendencia a fistulizar de forma recidivante. La PPD suele
ser negativa. Es importante tener en cuenta el antecedente epidemiológico
del contacto con animales de granja.
• Enfermedad por arañazo de gato: diagnóstico de exclusión, que
debe recoger el antecedente de contacto con gatos (o perros),
sobre todo cachorros. Este contacto pudo ocurrir semanas antes,
sin presentar arañazos residuales visibles (30% de las ocasiones).
Se atribuye a dos 2 gérmenes Gram (-): Bartonella quintana y
Bartonella henselae, que pueden ser detectados serológicamente.
Puede ser única (50%) o múltiple. Tienen curso subagudo o
crónico, más que agudo. Habitualmente, remiten espontáneamente
en varias semanas. En ocasiones pueden dar lugar a síndromes
febriles prolongados, o afectación hepato-esplénica (granulomas
múltiples). Se puede intentar tratamiento con azitromicina, 10
mg/kg/día (3 días), aunque la evolución en la mayoría de los casos
es independiente del tratamiento antibiótico.
• Con cierta frecuencia asientan adenopatías de naturaleza neoplásica
(linfomas, leucemias, etc.).
f. Supraclaviculares: deben ser consideradas siempre sospechosas de
malignidad, ya que, según algunos estudios, hasta en un 50% de
ellas se ha encontrado un origen tumoral, principalmente linfomas
(de origen mediastínico en el lado derecho, y mediastínico o abdominal
en el izquierdo). También se pueden afectar en lesiones pulmonares
micóticas o por micobacterias, así como en la enfermedad
por arañazo de gato. Las adenopatías mediastínicas secundarias a
patología broncopulmonar aguda no suelen ser visibles radiológicamente,
por lo que cuando lo son hay que sospechar patología crónica:
TBC, leucemias, linfomas, FQP, aspergilosis, sarcoidosis, etc.
g. Occipitales y retroauriculares: con frecuencia se trata de patología
intrascendente del cuero cabelludo (picaduras, pediculosis, tiñas,
dermatitis seborreica, rubéola, lesiones impetiginizadas).
(si la lista es extensa, pero es el precio cuando se juntan dos obsesivos en la consulta). La paciente fue derivada a medicina interna con la sospecha diagnostica de tuberculosis extraganglionar. Y efectivamente la PAAF posterior asi lo confirmo. No negare que el proceso fue tedioso, los disgustos varios, y el cabreo soberano mientra dabamos con la clave, algo se nos estaba pasando... fue determinante las caracteristicas de la paciente, asi como la clinica eminentemente subaguda del proceso.
El proceso hubiera sido menos tedioso, si en nuestra lista de diagnosticos diferenciales, diarios, tuviesemos la patologia tuberculosa extrapulmonar mas presente, sin duda uno no puede ser una enciclopedia, pero debe de tener como obligacion saber donde recurrir para obtener la informacion. Con el fin de que otros compañeros no sufrieran el mismo tedio... me propuse, exponer el caso en el congreso (ya saben la idea del agora, compartir conocimientos...). EL TRABAJO HA SIDO RECHAZADO!
Siendo honesto el mismo trabajo fue rechazado al congreso de Santiago de Compostela argumentando que esa patologia era de interes local, pero no nacional (será que no tienen inmigrantes en Santiago), y ahora ha sido rechazado en el congreso de Madrid (que tampoco tienen inmigrantes) o manejan la patologua tuberculosa diariamente. Ahi van unos cuantos datos de la enfermedad en ciernes, y su evolución:
Por si no se distingue yo lo explico:
· se observa como hay una tendencia exponencialmente creciente en paises africanos y del tercer mundo, llama la atencion como en el mismo intervalo, la tendencia de infeccion es CRECIENTE igualmente (si bien con menos ponderacion) en paises dichos... desarollados.
Segun la OMS, en Asia, Africa y parte de America Latina entre el 40-80% de los niños y adolescentes estan infectados, 29.9% se presentan de manera extrapulmonar. No hablare sobre la comorbilidad de la tuberculosis y VIH, donde la evolucion es tan al alza que saldria del grafico. Asi que el putrefacto soy yo. Me uno a los olvidados, esos pacientes que nadie les diagnostica su tuberculosis, ni sus tuberculosis ganglionar me uno a los que nadie interesa darles una simple terapia antibiotica. Me uno a los apartados, a esos que se gira la cabeza, como si no existieran porque solo pueden ir descalzos, y no pueden pagar los 3€ diarios de su terapia antibiotica.
Si, soy un putrefacto, soy uno de esos medico que creo que en mi obligacion esta conocer la ultima patologia, como la patologia mas clasica, o ancestral, al fin y al cabo patologias de la comunidad y si no las domino, saber donde buscarlas. No necesito glamour, ni creo que la medicina se ejerza desde la pulcritud de batas blancas, ni el glamour de los buenos olores. No creo que tenga menos glamour oler sobacos, meter dedos en culos, o que me tosan en la cara de manera fortuita, eso es la vida! eso es el arte de la medicina!Para las tetas de bulto ya esta la cadena amiga, y para las sonrisas falsas ya hay mucho fantasma, inventor del TBO.Después de las cifras expuestas, vuelven ustedes la cara... perfecto! dejenme a mi con los olvidados, mientras los congresistas se llenen la panza, hablando de nimiedade (habra alguno con una conversacion mejor no lo dudo) yo tendre la tranquilidad que en mis diagnosticos diferenciales he aprendido a meter la tuberculosis extrapulmonar, y es que el escultor que no usa cincel adecuado, no talla fino asi mismo el medico que no amplia sus diagnosticos diferenciales, no diagnosticara con pericia.
Mi tutor, que me enseña hasta en los momentos mas inesperados, me repite:
Da spatium tenumque moran, male cuncta ministrat impetus. (somos muy leidos en la UAF 2)
Llamadme putrefacto.
