huellas (una aliteración en y)

Es curioso, las huellas casi siempre van detrás de los pasos. Dejamos la impronta al realizar la pisada. Y como decía aquel, caminante se hace camino al andar. Y nosotros, ya hemos andado cuatro años. Cuatro años ha, de los nervios, de la empanaera del principio, del desconcierto mezclado con emoción, de la preocupación por las interminables elecciones. Empezar en el centro de salud, las primeras guardias, las sensación de agobio, los primeros enfermos graves; prioridades 1 y 2. 

Luego vienen los amigos, los que no te atreviste a conocer en la universidad, los que descubres en la residencia, los que conoces en la residencia y tienes la certeza que van a ser un para siempre. Y el circulo se estrecha con tu tutor, con el cual te terminas mimetizando, y asumiendo el compromiso vital, de agradecimiento por todo lo compartido, por las vivencias compartidas durante la consulta, por las veces que te perdonaba las cabezadas en horas de consulta (paciente delante), por haber salido la noche anterior en pro de la vida social de los recién residentes. 

Y poco a poco, sin saber ni como, ni cuanto, ni ciento volando, te haces a la ciudad, te ves en tu casa, en casa de otros, de fiesta, de guardia, de consulta, de excursión, de cenas, de risas, de comidas, aprendiendo a ser médico, y temiendo que el camino va a ser largo, arduo pero muy divertido! Y por eso seguimos andando...

Andando por alegrias, tristezas, amores y desamores, aventuras y confesiones, cariños y gestos que perduran, y omnipresentes en nuestras vidas, aparece una entidad para la que no nos preparan en la facultad; donde de soslayo y apenas reflexionado, nos espetan la palabra "paciente". A medida que pasa el tiempo te atreves a asumir mas responsabilidad, y pasan de ser pacientes a MIS pacientes. Y pasan de ser caras, a unas que van otras que vienen, otras que vuelven, y empiezas a ponerles nombres, a saber quienes son su familia, a conocer como viven, a que te abran las puertas de su casa literalmente. Fuentes de conocimiento inagotable, asumimos punto por punto la importancia del juramento Hipocrático, y vas trabajando conjunto, todos aprendemos, cada vez más, cada vez mejor, respetando la parte humana, bajo el paraguas del rigor científico, ensalzando una relación mas especial que mágica.Y cuando te quieras dar cuenta, la marca de tus pacientes la llevas impresa. Como un tatuaje detras de la oreja.

Quizás, las huellas de los pacientes, son las únicas que se marcan antes de comenzar a andar, antes de empezar el camino, en muchos casos, percibes quién te va a marcar de sobremanera a poco que intercambias miradas y palabras, con otros, te das cuenta que la comunicación es menos fluida, que necesitas mas de lo habitúal para conseguir llegar, e igualmente, tu lado mas terrenal se da cuenta que con los menos, la comunicación es imposible y eso te reduce a simple mortal (afortunadamente). Y finalmente, cuando ya asumes tu terrenal condición, tu habilidad para acompañar, la frustración de cuando no has podido hacer nada, o la solidaridad para con los familiares, cuando algún paciente ha trascendido bajo tu responsabilidad; te das cuenta que eres R4, que en un mes dejarás esa vida para siempre, y entonces caes en lo mucho que vas a echar de menos a tus pacientes, a tu tutor, a tus compañeros de trabajo, a los otros tutores, y sientes, todas las huellas que sin a penas camino, imprimieron sobre ti en su momento, huellas que habrá que caminar.

ni mas ni menos que cualquiera...

Hartos de dejarnos llevar a callejones sin salida, no se pretende ningunear la formacion todo lo contrario, esto es una alegoria de la habilidad y obligacion de formarnos mas y mejor cada dia; no se pretende darnoslas de listos, pero tampoco vamos a  caernos en el embelesamiento que pretenden unos cuantos espabilaos. Y es que en estos tiempos hemos de vigilar la duplicidades de formación, las necesidades inventadas con respecto a las necesidades reales. Que no cunda el pánico, que no somos estúpidos.

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Si la idiotez consuela
                               Amos anda
Eres un iluminao
                             Amos anda
¿Ves como no lo aprueban?
                                         So baranda...
Date por disimulao

Primaria de primos?

Pasamos de ser los médicos generalistas, para ser los médicos del centro de salud, para luego ser Atención primaria, que luego se hizo pequeño en AP y luego se convirtió en la primaria.

Los títulos nunca han sido nuestro estandarte, gustamos igualmente salir por la puerta de servicio, que por la principal y viceversa. Pero el vudú irrespetuoso de mas de uno ya pincha en hueso. Proclamo desde aquí un aplauso a todos aquellos que en el parapeto de su mesa, putea vehementemente al medico de primaria, ese cabrón que deriva para putear a los especialistas. Y hago mas ruidoso el aplauso, cuando consiguen estos altavoces analfabetos dejar ojiplaticos a los R1 que tienen la desgracia desdicha de tener que oír sus consideraciones coreadas en risotadas de compañeros sanitarios de ámbitos otros que el centro de salud, aunque no hayan pisado en su vida un centro de salud, y no sean conscientes del enorme trabajo que hacemos cada día. Y es que si un urologo se queja de que el no esta para infecciones de orina, por una que a el pueda llegarle, hay 20 que se quedan en el ámbito de la atención primaria. Claro que no somos perfectos (afortunadamente). Pero no creo que sea muy inteligente en estos tiempos inciertos de recortes quejarse de trabajar (aunque sea una infección de orina); sirva la especialidad de urologia como ejemplo sin intencion de menoscabo, pero creo que el ejemplo es gráfico.

Otros sin embargo, gala de su buen hacer (hay muchos especialistas, y muy buenos que tienen un exquisito savoir faire y mejores formas, hacen muestrario de un bien hacer que enriquece la relación entre niveles, y todo resulta en un gusto para el paciente cerrando el circulo de su atención, y un gusto para el medico de ver que las cosas tienen un orden un sentido y un rigor que empieza en la primera linea, a todos ellos GRACIAS!)

Supongo que la reducción a "primaria"  viene porque fuimos los primos primeros en tener que lidiar con diraya, y a pesar de eso, nuestras ulceras estan bajo control (y sin la cochinadita del omeprazol), fuimos los primeros en hablar de procesos, acreditación, perfiles y competencias; a pesar de que vengan advenedizos de no se muy bien que cueva a contarnos que si hacen faltas mas especialidades aunque el leitmotiv de todo informe sea "control por su medico de primaria". Si la conclusión va a ser el control por medico de atención primaria, dejen de entorpecer el camino, si a mejores especialidades, pero no creo que el aumento del numero sea suficiente.

Fuimos igualmente los primos primeros en tener que funcionar por principio activo (cosa que no me parece mal, prefiero que un paciente sepa el nombre de la molecula que toma, a una estúpida marca, por dificil que el nombre de la molecula resulte), por si alguien no se ha enterado, el decreto ley de noviembre 2011, nos afecta a todos, independientemente de las posiciones personales sobre genericos y no genericos. De paso recordarles que por decreto de 1994, toda PRIMERA atención sea urgente, consulta, o cualquiera el tipo que sea, ha de llevar SUS RECETAS asociadas, si el medico las considerase oportunas, hasta la fecha en mi acreditacion pone MEDICO DE ATENCION PRIMARIA, y no la de Secretario de otros medicos para recetas. Cuando llegue el momento de la renovación de las recetas, si fuera necesario, no se preocupen que ya me encargare yo.

Resulta curioso, el rigor, las justificaciones miles, que piden para cualquier tramite desde la atención primaria, que no lo veo mal, todo lo contrario, nos exige aprender el idioma de según que especialista, y eso se nota cuando uno se defiende en el lenguaje de la especialidad en cuestión. Así mismo es intolerable que recibamos de vuelta, parcos informes cuando no son hojas manuscritas o cuando directamente... no hay informe de vuelta, entonces si no hay informe de vuelta ¿como narices vamos a centralizar, organizar, y hacer seguimiento de nuestros pacientes? Primaria, NO viene de primos, ni somos un subproducto, somos LA ATENCIÓN PRIMERA, si no colaboramos todos, para que esta atención primera primaria, esta centralizada organizada, y ordenada, no pretendamos que los pacientes no se conviertan en demandantes de puerta giratoria.(vuelvo a dar las gracias a los grandes especialistas, que no solo cuidan "su parte" si no que en colaboración de asistencia holistica, y humana, no solo dan informes, si no que se prestan a un contacto directo con los medicos de ATENCION PRIMERA, a todos ellos GRACIAS de nuevo!)

Finalmente, eso de mezclar la atencion primaria en todos los ambientes, me parece coherente, ya que por suerte o por desgracia nuestros multiples y muchos pacientes aquejan todo tipo de malestares. Pero si quieren mezclar atencion primaria y psiquiatria por ejemplo, como este ultimo congreso Wpa thematic conference Granada, no seria mas logico sacar la psiquiatria de los hospitales, y estrechar el vinculo con atencion primaria? Y si por casualidad, hubiere gente de primaria, que os cuenta sobre sindromes olvidados o simplemente no representativos en el ejercicio de la psiquiatria, no pongais cara de poker, si no os llegan los inmigrantes con sindrome de estre crónico, ya sabeis donde se quedan, y donde se les trata, se les sigue y se les cuida.... alguien necesita pistas?

Un ligero vistazo al programa, para los que estamos fuera de las puertas de los departamoentos de psiquiatria, provoca un sopor y vegetatismos varios. ¿Necesitaban llenar aforo de medicos primos de atencion primaria? Esa consideración del colectivo de primos primaria de relleno, es tan irrisoria como estúpida. Y si alguien tiene dudas... suspendamos actividad en TODOS los centros de salud durante una semana o quitemos a todos los medicos de Atención primaria de los servicios de urgencias y emergencias, a ver quien se salva.

ye be warned

Enfrentarse...

La escena repite la esencia, familiares llorosos sin a penas poder articular palabra, haciendo ademan de señalar el lugar.

Subjetivamente el sonido disipado, oyendo electivamente solo, lo vitalmente necesario, concentración máxima intentando que los nervios no jueguen una mala pasada. La llegada a la escena, el reconocimiento rápido y mientras automáticamente empieza el proceso, la mente reconstruye lo acontecido. Dilucidado el supuesto mecanismo de producción que ha dibujado la escena presente...hay que vigilar la mente y que los nervios no aturrullen las ideas.

Contar de manera sincronizada, atento a la ejecución, vigilando los signos de soslayo, que muchas veces tardan en calmar la angustia, y otras, no aparecen. El oleaje de oxigeno constante, los signos que no aparecen llega el momento de decidir la convulsión voltaica.

No entiende el momento de pluralismos, ni entiende de cansancio, solo concentración y esfuerzo, segundos de remanso y vuelve la tormenta, cíclica y metódica. A veces todo queda en un susto, se revierte el proceso y se cuida que no hayan recaídas. Otras, como me pasó ayer, no se consigue el propósito; el monitor inclemente mostrando líneas desordenadas, desajuste frenético que no responde, el oleaje impertérrito se convierte en disonante porque el ritmo automatico, no aumenta conforme a la escena, y llega el momento fatídico, el momento de suspender la reanimación; el paciente pasa automáticamente a considerarse cadáver.

Que la muerte forma parte del juego de la vida, y que todos tarde o temprano y por los mas diversos caminos terminaremos en el fondo de la fosa, es concepto asumido, y explícitamente claro. Después de todo para morirse solo hace falta estar vivo...

Que la fisiología, la patología de base, los factores de riesgo, los años del paciente, pesan mas que las ganas de los rescatadores muchas veces, es cuestión de asumirlo, ya que no podemos (ni debemos), pretender tener el don mesiánico de resucitar a lo irresucitable ni todo lo que NO se debiera de resucitar. Que el cadáver, se trata con tanto incluso con mas respeto que al paciente no finado es de perogrullo, pero ayer mientras M.H nos dejaba solo podía preguntarme, como podía yo ayudar a la desconsolada viuda, que sin poder parar en deambular no entendía (ni podía entender) la escena, como podía yo acompañarla en la transición que supone entender que su marido "de toda la vida" había exhalado su vida en 15 minutos. La desgracia personal es enorme, supongo que siempre que se truncan los sueños de un envejecer placido, o cuando nos toca asumir la celeridad manriqueña de la vida, la enfrenta es terrible.

A lo mejor vivir, la escena de ayer, como una derrota personal, haber profanado la casa de esa familia con nuestras carreras escaleras arriba, nuestras maquinas varias, los cables, los tubos, las ampollas y los sueros, los contares en voz alta, las instrucciones de descarga y haberme quedado con la familia hasta que precisaron, el recordar y plantearme la dramática escena una y otra vez, preguntarme por la familia y por la viuda, padecer la impotencia de que debido al funesto resultado, no quedo patente que dimos todo lo humano y lo técnico posible, toda la buena voluntad, intención, esfuerzo, me deja insatisfecho, frustrado, pero he de reconocerlo en lección magistral de humildad y renovación de mi compromiso con mi profesión.

M.H se fue en 15 minnutos, nosotros estuvimos 55, insistiendo en que no se fuera. Las agujetas de mis brazos, creo, atestiguan la intención, a pesar del resultado. Hicimos todo lo posible, lo prometo, y aun lo terrible de la escena y el desenlace, y lo que queda, sé que con fuerzas renovadas, este listo para la próxima vez que me toque...enfrentarme.

M.H descanse en paz.

La primera curda: cancer y screening nos estaremos equivocando?

Empezamos borrachos de recortes, recesiones, mangantes y mangados, cabreo en su mayoria, noticias que no llegan, contratos que caducan, despedidas, y alguna que otra bienvenida. Nos ha tocado un tiempo confuso y convulsoy aun los empecinados en mirar al horizonte, esperaramos que la caida no duela demsiado.

Mi blog, tiene dos errores: el primero es el autor, y el segundo es que no es tan lustroso como otros blogs de tematica ceñida, no puedo evitar (y como dice mi tutor a quién en parte debo esta entrada por su tiron de orejas), dar mi reactiva opinión. En un post anterior,donde retrataba mas insolente que habil, el intento mediante la detección genómica, de conseguir un pronóstico mas fiable; me permití entonces un punto suspensivo en cuanto al objetivo que se persigue con las campañas de detección precoz.

Creo, no equivocarme demasiado, cuando la conclusión en estas es una llamada de atención sobre la mortalidad. Y es que "mejorar las cifras de mortalidad" es el caballo fantasma de batalla que perseguido o perseguimos desde que metemos la llave en la cerradura de la consulta temprano por la mañana. De forma directa o mediante intervenciones secundarias, el temor tanatico esta presente de manera velada. ¿Nadie se le eriza el pelo de la espalda, cuando nuestra paciente que cumple los años, los criterios y con antecedentes familiares, nos dice que "no la han llamado de la revisión del cancer?".

Gente que sabe un poco de screening, en un interesante y simple ensayo clinico sobre el cancer de ovario, se dividieron a dos grupos de mujeres, uno de ellos se les pauto controles anuales de Ca125 y eco grafias ginecologicas, mientras que el grupo control, siguio con asistencia medica "habitual", sin especiales controles de marcadores oncogenicos ni pruebas de imagen a no ser que la clinica, y la indicacio de dichas pruebas fueran pertinentes. El resultado interesante: el grupo de intervencion mediante analisis de ca125 anual asi como sus pruebas de imagen NO REDUJERON mortalidad frente al grupo control. Y por si fuera poco, la mortalidad en el grupo de screening del cancer de ovario se vio aumentada por complicaciones post cirugia, y falsos positivos.

Entonces, el screening mediante el Ca125 es inefectivo? Peor aun... justificamos y orientamos debidamente el objetivo de nuestras campañas de screening? Debiera de  "la mortalidad" el factor princeps a considerar?

Paradojicamente una cosa, si parece clara, en esta era de la tecnologia desaforada, la clinica y el conocimiento sintomatologico, parece ser el mejor indicador de sospecha. A lo mejor, nos estamos neurotizando al intentar adelantarnos a los acontecimientos. Neuroticos o no, no perdamos la perspectiva sindromica amiga de la medicina clásica, y sigamos estudiando libros de propedeutica, por lo que pudiera venir.... FELIZ 2012

(dedicado a Manuela y a Lola, la primera por que la operacion de ovario salió bien y creo que hicimos un buen trabajo, la segunda, por que seguro que irá todo bien y por enseñarnos el valor del tacto rectal frente a los sintomas persistentes y subagudos . A dul y a abu, por que me ha encantado echar los dientes como médico junto a vosotras, a mi tutor sin el cual... y a la dra T. por pulir mi lado mas humano, quizas sensible)

Recopilatorio

Atendiendo a peticion: PAST: ------------------------------------------------------------------------------------------- NOWADAYS:

Nada se pierde, todo se transforma.

Sirva esta entrada como personal y especial agradecimiento a la gente que hizo posible, este fin de semana, de montañas y musica.

Porque hay gente muy especial suelta, por ahi, dedicado a todos vostros (ya sabeis quienes sois, ah ! si al triPapa también, disfruta tus veinte dias que yo me encargo del resto, y por supuesto a la Dra. T) .

Cada uno da lo que recibe, y luego recibe lo que da
Nada es mas simple no hay otra norma
Nada se pierde,
         todo se transforma

fx

Gracias a todos, de corazón

Addendum, el daño que hacen las banderas

 Quisiera dejar clara, después, de los comentarios que me han llegado, mi posición personal (después de todo este es mi blog). Parece que no he sido capaz de dejarla bien clara: si bien la urgenciologia carece de cuerpo docente propio, es una materia de gran contenido, y base de las dificil decisiones que tomamos los médicos a diario. Crear la especialidad como tal, huele a tufo de centrismo hospitalario, donde se ha de ir por los pasillos con galones para ser identificados. Pero no nos equivoquemos, pues porque ponga "urgenciologo" en nuestras batas, los  otros especialistas NO nos van a contemplar, ni tratar con mas respeto. Seguiremos soportando la estupidez idiota de quién menosprecia a la primera linea de actuación  al bajar a la puerta ( lugar de pavor, miedo, cultura horrible que se nos mete desde residente: "las guardias de puerta son una mierda" y los que no salimos de ahi corriendo, tenemos la posibilidad de aprender a divertirnos en las guardias de puerta).

Es sorprendente la incapacidad de quien no alcanza a entender que el paciente estable, lo está por la labor que desempeñamos los medicos de urgencias, los de primera linea, los de atencion primera, facilitandoles a los "compañeros" su labor posterior. Asi el tener una bandera no nos garantiza que se nos mire con otros ojos, ni la educación del resto de especialistos. 

Me sorprende, eso si, como en las reivindicaciones de la especializa, se ha ignorando por completo a los que teniendo especialidad previa hacemos LA MISMA labor que lo haria un "urgenciologo" como pretenden formar (si esto puede escocer un poco, pero seamos honestos, un medico de familia, un medico internista,  habiendose reciclado y orientado su perfil a las urgencias, no tiene nada que envidiar a la labor que haria un urgenciologo formado por este fantastico y novedoso plan que parece ser condicion sine qua non a unas urgencias de calidad <--demagogia barata). Asi hasta que no hayan evidencias de integración no puedo apoyar una especialidad que por sistema nos ignora, ningunea como un especialistillo más...O acaso los que los que tenemos especialidad previa no contamos para las urgencias? - da que pensar sobretodo porque los debutantes del movimiento NO tienen otra especialidad, y el resto.... beeee . 

La adopcion de una bandera seria, sin mas plegarnos a la memez hospitalaria que necesitan etiquetas, y si he de llevar alguna etiqueta que sea mas larga que ninguna, a sabiendas que si el pulmón es cosa del neumólogo, o si el corazon es cosa del cardiologo, las urgencias debieran de ser del: Medico Generalista y de Urgencias.(y por generalista hago extensivo el abrazo a Internistas, medicos de familia y comunitaria, y anestesistas, porque todos tenemos esa vision generalista del paciente, y las urgencias es un excelente agora para poner en comun las formas de trabajar, que distan en formas no en fondos).  Porsupuesto que la formación de los nuevos especialistas en urgencias, debiera de estar LO MAS ALEJADA DEL CENTRISMO HOSPITALARIO, para crear un especialista multidisciplinar y competente, y no un peloteador de pacientes.

Además parapetar los servicios de urgencias de un hospital, con esa impresión de querer hacerla estanco solo para "urgenciologos" dinamitaria el trasvase existente entre urgencias y AP, o entre urgencias y depto de medicina interna, consiguiendo llenar las urgencias de adjuntos, viejos, cabreados, quemados. Siendo sinceros, quién aguantaría toda su vida profesional, malcomiendo, maldurmiendo, y necesitando estar todo el rato en atencion maxima? - por favor solo respondan a esta pregunta los adjuntos trabajadores, el resto ya sabemos que labor haceis en urgencias.... ah! el busca que se lo habeis vuelto a dar al residente durante... TODA la guardia. 

Un poquito de honestidad, un muchito de buenas intenciones (integración), unas formas exquisitas, y menos...beeee