Enfrentarse...

La escena repite la esencia, familiares llorosos sin a penas poder articular palabra, haciendo ademan de señalar el lugar.

Subjetivamente el sonido disipado, oyendo electivamente solo, lo vitalmente necesario, concentración máxima intentando que los nervios no jueguen una mala pasada. La llegada a la escena, el reconocimiento rápido y mientras automáticamente empieza el proceso, la mente reconstruye lo acontecido. Dilucidado el supuesto mecanismo de producción que ha dibujado la escena presente...hay que vigilar la mente y que los nervios no aturrullen las ideas.

Contar de manera sincronizada, atento a la ejecución, vigilando los signos de soslayo, que muchas veces tardan en calmar la angustia, y otras, no aparecen. El oleaje de oxigeno constante, los signos que no aparecen llega el momento de decidir la convulsión voltaica.

No entiende el momento de pluralismos, ni entiende de cansancio, solo concentración y esfuerzo, segundos de remanso y vuelve la tormenta, cíclica y metódica. A veces todo queda en un susto, se revierte el proceso y se cuida que no hayan recaídas. Otras, como me pasó ayer, no se consigue el propósito; el monitor inclemente mostrando líneas desordenadas, desajuste frenético que no responde, el oleaje impertérrito se convierte en disonante porque el ritmo automatico, no aumenta conforme a la escena, y llega el momento fatídico, el momento de suspender la reanimación; el paciente pasa automáticamente a considerarse cadáver.

Que la muerte forma parte del juego de la vida, y que todos tarde o temprano y por los mas diversos caminos terminaremos en el fondo de la fosa, es concepto asumido, y explícitamente claro. Después de todo para morirse solo hace falta estar vivo...

Que la fisiología, la patología de base, los factores de riesgo, los años del paciente, pesan mas que las ganas de los rescatadores muchas veces, es cuestión de asumirlo, ya que no podemos (ni debemos), pretender tener el don mesiánico de resucitar a lo irresucitable ni todo lo que NO se debiera de resucitar. Que el cadáver, se trata con tanto incluso con mas respeto que al paciente no finado es de perogrullo, pero ayer mientras M.H nos dejaba solo podía preguntarme, como podía yo ayudar a la desconsolada viuda, que sin poder parar en deambular no entendía (ni podía entender) la escena, como podía yo acompañarla en la transición que supone entender que su marido "de toda la vida" había exhalado su vida en 15 minutos. La desgracia personal es enorme, supongo que siempre que se truncan los sueños de un envejecer placido, o cuando nos toca asumir la celeridad manriqueña de la vida, la enfrenta es terrible.

A lo mejor vivir, la escena de ayer, como una derrota personal, haber profanado la casa de esa familia con nuestras carreras escaleras arriba, nuestras maquinas varias, los cables, los tubos, las ampollas y los sueros, los contares en voz alta, las instrucciones de descarga y haberme quedado con la familia hasta que precisaron, el recordar y plantearme la dramática escena una y otra vez, preguntarme por la familia y por la viuda, padecer la impotencia de que debido al funesto resultado, no quedo patente que dimos todo lo humano y lo técnico posible, toda la buena voluntad, intención, esfuerzo, me deja insatisfecho, frustrado, pero he de reconocerlo en lección magistral de humildad y renovación de mi compromiso con mi profesión.

M.H se fue en 15 minnutos, nosotros estuvimos 55, insistiendo en que no se fuera. Las agujetas de mis brazos, creo, atestiguan la intención, a pesar del resultado. Hicimos todo lo posible, lo prometo, y aun lo terrible de la escena y el desenlace, y lo que queda, sé que con fuerzas renovadas, este listo para la próxima vez que me toque...enfrentarme.

M.H descanse en paz.

La primera curda: cancer y screening nos estaremos equivocando?

Empezamos borrachos de recortes, recesiones, mangantes y mangados, cabreo en su mayoria, noticias que no llegan, contratos que caducan, despedidas, y alguna que otra bienvenida. Nos ha tocado un tiempo confuso y convulsoy aun los empecinados en mirar al horizonte, esperaramos que la caida no duela demsiado.

Mi blog, tiene dos errores: el primero es el autor, y el segundo es que no es tan lustroso como otros blogs de tematica ceñida, no puedo evitar (y como dice mi tutor a quién en parte debo esta entrada por su tiron de orejas), dar mi reactiva opinión. En un post anterior,donde retrataba mas insolente que habil, el intento mediante la detección genómica, de conseguir un pronóstico mas fiable; me permití entonces un punto suspensivo en cuanto al objetivo que se persigue con las campañas de detección precoz.

Creo, no equivocarme demasiado, cuando la conclusión en estas es una llamada de atención sobre la mortalidad. Y es que "mejorar las cifras de mortalidad" es el caballo fantasma de batalla que perseguido o perseguimos desde que metemos la llave en la cerradura de la consulta temprano por la mañana. De forma directa o mediante intervenciones secundarias, el temor tanatico esta presente de manera velada. ¿Nadie se le eriza el pelo de la espalda, cuando nuestra paciente que cumple los años, los criterios y con antecedentes familiares, nos dice que "no la han llamado de la revisión del cancer?".

Gente que sabe un poco de screening, en un interesante y simple ensayo clinico sobre el cancer de ovario, se dividieron a dos grupos de mujeres, uno de ellos se les pauto controles anuales de Ca125 y eco grafias ginecologicas, mientras que el grupo control, siguio con asistencia medica "habitual", sin especiales controles de marcadores oncogenicos ni pruebas de imagen a no ser que la clinica, y la indicacio de dichas pruebas fueran pertinentes. El resultado interesante: el grupo de intervencion mediante analisis de ca125 anual asi como sus pruebas de imagen NO REDUJERON mortalidad frente al grupo control. Y por si fuera poco, la mortalidad en el grupo de screening del cancer de ovario se vio aumentada por complicaciones post cirugia, y falsos positivos.

Entonces, el screening mediante el Ca125 es inefectivo? Peor aun... justificamos y orientamos debidamente el objetivo de nuestras campañas de screening? Debiera de  "la mortalidad" el factor princeps a considerar?

Paradojicamente una cosa, si parece clara, en esta era de la tecnologia desaforada, la clinica y el conocimiento sintomatologico, parece ser el mejor indicador de sospecha. A lo mejor, nos estamos neurotizando al intentar adelantarnos a los acontecimientos. Neuroticos o no, no perdamos la perspectiva sindromica amiga de la medicina clásica, y sigamos estudiando libros de propedeutica, por lo que pudiera venir.... FELIZ 2012

(dedicado a Manuela y a Lola, la primera por que la operacion de ovario salió bien y creo que hicimos un buen trabajo, la segunda, por que seguro que irá todo bien y por enseñarnos el valor del tacto rectal frente a los sintomas persistentes y subagudos . A dul y a abu, por que me ha encantado echar los dientes como médico junto a vosotras, a mi tutor sin el cual... y a la dra T. por pulir mi lado mas humano, quizas sensible)

Recopilatorio

Atendiendo a peticion: PAST: ------------------------------------------------------------------------------------------- NOWADAYS:

Nada se pierde, todo se transforma.

Sirva esta entrada como personal y especial agradecimiento a la gente que hizo posible, este fin de semana, de montañas y musica.

Porque hay gente muy especial suelta, por ahi, dedicado a todos vostros (ya sabeis quienes sois, ah ! si al triPapa también, disfruta tus veinte dias que yo me encargo del resto, y por supuesto a la Dra. T) .

Cada uno da lo que recibe, y luego recibe lo que da
Nada es mas simple no hay otra norma
Nada se pierde,
         todo se transforma

fx

Gracias a todos, de corazón

Addendum, el daño que hacen las banderas

 Quisiera dejar clara, después, de los comentarios que me han llegado, mi posición personal (después de todo este es mi blog). Parece que no he sido capaz de dejarla bien clara: si bien la urgenciologia carece de cuerpo docente propio, es una materia de gran contenido, y base de las dificil decisiones que tomamos los médicos a diario. Crear la especialidad como tal, huele a tufo de centrismo hospitalario, donde se ha de ir por los pasillos con galones para ser identificados. Pero no nos equivoquemos, pues porque ponga "urgenciologo" en nuestras batas, los  otros especialistas NO nos van a contemplar, ni tratar con mas respeto. Seguiremos soportando la estupidez idiota de quién menosprecia a la primera linea de actuación  al bajar a la puerta ( lugar de pavor, miedo, cultura horrible que se nos mete desde residente: "las guardias de puerta son una mierda" y los que no salimos de ahi corriendo, tenemos la posibilidad de aprender a divertirnos en las guardias de puerta).

Es sorprendente la incapacidad de quien no alcanza a entender que el paciente estable, lo está por la labor que desempeñamos los medicos de urgencias, los de primera linea, los de atencion primera, facilitandoles a los "compañeros" su labor posterior. Asi el tener una bandera no nos garantiza que se nos mire con otros ojos, ni la educación del resto de especialistos. 

Me sorprende, eso si, como en las reivindicaciones de la especializa, se ha ignorando por completo a los que teniendo especialidad previa hacemos LA MISMA labor que lo haria un "urgenciologo" como pretenden formar (si esto puede escocer un poco, pero seamos honestos, un medico de familia, un medico internista,  habiendose reciclado y orientado su perfil a las urgencias, no tiene nada que envidiar a la labor que haria un urgenciologo formado por este fantastico y novedoso plan que parece ser condicion sine qua non a unas urgencias de calidad <--demagogia barata). Asi hasta que no hayan evidencias de integración no puedo apoyar una especialidad que por sistema nos ignora, ningunea como un especialistillo más...O acaso los que los que tenemos especialidad previa no contamos para las urgencias? - da que pensar sobretodo porque los debutantes del movimiento NO tienen otra especialidad, y el resto.... beeee . 

La adopcion de una bandera seria, sin mas plegarnos a la memez hospitalaria que necesitan etiquetas, y si he de llevar alguna etiqueta que sea mas larga que ninguna, a sabiendas que si el pulmón es cosa del neumólogo, o si el corazon es cosa del cardiologo, las urgencias debieran de ser del: Medico Generalista y de Urgencias.(y por generalista hago extensivo el abrazo a Internistas, medicos de familia y comunitaria, y anestesistas, porque todos tenemos esa vision generalista del paciente, y las urgencias es un excelente agora para poner en comun las formas de trabajar, que distan en formas no en fondos).  Porsupuesto que la formación de los nuevos especialistas en urgencias, debiera de estar LO MAS ALEJADA DEL CENTRISMO HOSPITALARIO, para crear un especialista multidisciplinar y competente, y no un peloteador de pacientes.

Además parapetar los servicios de urgencias de un hospital, con esa impresión de querer hacerla estanco solo para "urgenciologos" dinamitaria el trasvase existente entre urgencias y AP, o entre urgencias y depto de medicina interna, consiguiendo llenar las urgencias de adjuntos, viejos, cabreados, quemados. Siendo sinceros, quién aguantaría toda su vida profesional, malcomiendo, maldurmiendo, y necesitando estar todo el rato en atencion maxima? - por favor solo respondan a esta pregunta los adjuntos trabajadores, el resto ya sabemos que labor haceis en urgencias.... ah! el busca que se lo habeis vuelto a dar al residente durante... TODA la guardia. 

Un poquito de honestidad, un muchito de buenas intenciones (integración), unas formas exquisitas, y menos...beeee

el daño que hacen las banderas y las batas de urgencias (en memoria de Barbara Starfield)

 posologia: tomese esto como una rumba gitana y canastera o como el bolero que canta mi portera, o como vallenato para las fieras... de cualquier manera, loco por incordiar a los horteras...este es el daño que hacen los titulos y las banderas

Un médico de familia debe cobrar más que un cardiólogo. Porque su trabajo es mucho más difícil. El médico de familia es especialista en la incertidumbre, no como el resto de los especialistas, que están orientados a enfermedades concretas. En vez de ‘test’ y pruebas diagnósticas, utilizan el tiempo de consulta para valorar signos y síntomas y así saber qué le ocurre a la gente. Debería reconocérseles su valía -Barbara Starfield
 

Es obvio que no pretendo llegar tan lejos, ni me atrevo, ni creo que el dinero sea argumento suficiente, ni alejarme demasiado de lo expuesto en entradas como:  http://vodevildeluxe.blogspot.com/2011/05/con-ojos-de-residente_02.html

 Sin embargo, si comparto la condena muy en voga de "la falta de glamour" de la consulta, la anamnesis infravalorada, el respeto por los signos-sintomas, el paciente y su ambiente, todo este conjunto se minusvalora ante las tecnologias y las pruebas de diversa indole; la enfermiza necesidad de medallas pendulonas y titulos petulantes que bordan bolsillos de batas llenos de boligrafos de publicidad farmacológica, agendas de contactos con "mucha mano politica" en el peor de los casos. 

I.¿Es necesaria una "especialidad de urgencias"??

 ... una curiosidad no demasiado ávida, se daría cuenta enseguida, que los manuales de urgencias y emergencias, no son mas, que un compendio de textos que por organos y aparatos repasan acepciones consideradas urgentes por afectar estas a la salud pudiendo comprometer la vida. Alguna que otra tecnica, importada de las dichas "especialidades hospitalarias" para agilizar el proceso de resolucion, o tiempos puerta/aguja que prefieren los gestores. Por lo tanto, hablar de medicina de urgencia, no es comparable a hablar de medicina preventiva, o medicina interna, o medicina familiar y comunitaria por ejemplo, ya que estas tienen entidad propias, contenido individual que definen su esencia, asi como técnicas, pruebas que les son propias e inherentes. La medicina de urgencias es una transversalidad, que se nutre de varias ramas, es en efecto lo que matematicamente se llama una interseccion de varias areas o un conjunto. Vease el ejemplo: 

 

La medicina de urgencias seria el area definida por AΩ BΩ C= A^B^C la cual no puede existir por lo tanto independiente de los conjuntos A, B y C y las intersecciones a su vez entre los mismos (en este ejemplo A,B,C serian de modo simplificado las especialidades con cuerpo docente propio). Por lo tanto matematicamente queda demostrada la perspectiva transversal y generalista de la medicina de urgencias, que se establece en la intersección constituyendo un area compartida. ¿No es terriblemente contradicotorio establecer exclusividad profesional a rango de "especialistas en urgencias" en un area tan común y transversal?

II.Repasemos conceptos: 

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: DEFINICIÓN

• Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”

ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA APS

• INTEGRAL: Considerando al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial.
• INTEGRADA: Interrelaciona los elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social.
• CONTINUA Y PERMANENTE: A lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo ...) Y en cualquier circunstancia (consulta, urgencias, seguimiento).

A tenor de las definiciones desproveer al medico de primaria de la rama "urgencias y emergencias" seria atentar contra la caracterizacion de Atencion Continua Y permanente, asi mismo volatilizaria el aspecto integral de la especialidad, impidiendo su correcta articulación por lo tanto, dinamitando la INTEGRALIDAD de la medicina familiar y comunitaria. Por lo tanto,  la Medicina de Familia y Comunitaria también brinda un espacio en el aspecto mas asistencial y esencial sobre el que se constituye la medicina de urgencias. Sin embargo, los medicos de antención primaria, no son considerados urgenciologos a pesar de su labor diaria... Asi mismo, recordaré que los residentes de medicina familiar y comunitaria estamos en urgencias y sus diferentes puestos, DURANTE TODO EL PERIODO DE FORMACION, atiende asi  a los puntos anteriores expuestos y que conforman el plan docente y establecido, no pudiendo ser nuestra labor en urgencias ser descrita ni valorada con menoscabo de la labor que realizaría cualquier medico dicho "urgenciólogo" ni puesta en duda la capacidad de liderazgo que se nos presupone, para coordinar la atencion urgente al paciente que demanda asistencia urgente hospitalaria. 

 Real Decreto 3303/1978, de 29 de diciembre, de regulación de la Medicina de Familia y Comunitaria como especialidad de la profesión médica.

Real Decreto 853/1993, de 4 de junio, sobre ejercicio de las funciones de Médico de Familia en el Sistema Nacional de Salud.

III. PUNTOS DE REFLEXIÓN: resumenes principales (ver bibliografia mas abajo)

• a)La eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnostico y tratamiento de enfermedades pueden ser bajas en términos de nivel de salud colectiva alcanzado.

• b)La consecución y mantenimiento de una determinada situación de salud no es un problema que hayan de resolver exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologías.

• c)Las medidas de prevención y promoción de la salud pueden contribuir de forma efectiva a modificar hábitos de vida que están en la base causal de las enfermedades crónicas de importancia creciente en las sociedades desarrolladas. 
• d) Un sistema orientado hacia laatención primaria es importante para: • Mejorar la salud (mejor eficacia) • Mantener los costos en un nivel razonable (mejor eficiencia) 

• e) Las directrices europeas abogan por areas de capacitación en ningun caso una especialidad estanco, que ademas dificultaria el paso de personal entre ubicaciones. Estas capacitaciones, vendria a resolver "la formacion heterogenea" de los especialistas regulados por decreto con derecho a trabajar en urgencias. Asi habria que reconsiderar el termino "especialización" por "capacitación"

• f) en la cabeza del movimiento de especializacion de las urgencias, no hay ningún medico "especializado en urgencias" ni tan siquiera en paises extranjeros, muy al contrario, el maximo representante de la sociedad que orquesta este movimiento, no consta con ninguna especialidad en su haber. A saber: "Licenciado en Medicina por la Universidad de Salamanca. Junio 1980.
  
  • Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Concha de Zamora, desde marzo de 1981." o mucho ha corrido este señor o poco le ha dado tiempo a especializarse... 
  

  Profesor del Título Propio de Especialista Universitario en Medicina de Urgencia y Emergencia de la Universidad de Valladolid, en todas sus ediciones.; ???????? Profesor de titulo propio? - me lo expliquen por favor.
  
  
  • ACTUALMENTE NO HAY MEDICOS DICHOS URGENCIOLOGOS RECONOCIDOS POR EL ESTADO, Y SIN EMBARGO LAS URGENCIAS SON DESDE LEJOS EL SERVICIO QUE MAS HORA DE ACTIVIDAD SUPONE. LOS CASOS DE NEGLIGENCIA MEDICA O ERROR, OCURREN MAS EN LA ATENCION ESPECIALIZADA QUE EN URGENCIAS.

IV. Conclusiones:

  

No hay estudios concluyentes, sobre la pertinencia de una especialidad de urgencias, y de las supuestas mejoras a la población, aunque esta claro que la orientación generalista del sistema sanitario es la que resulta mas rentable y eficaz. La tecnificación y la superespecialización medica, NO suponen una mejora de la atención medica, al contrario, incrementan desigualdades, se pierde el eje organizador y la actitud holistica pasa a ser reduccionista y por lo tanto defectiva.

La convalidacion europea, no habla de especialidad pero de capacidades, habría pues que dejar de insistir en la "especializacion" y diseñar una forma de adquirir las citadas capacidades, ya que un area tan transversal, no puede constituirse en especialidad, al ser nexo y area comun de multiples otras especialidades. Un diseño de plan para adquirir las capacidades de urgenciologo, en vez de una especialidad, no supondria una merma en la calidad, no parapetaria la circulacion de profesionales, y respetaría la entidad multidiscipliar de la medicina de urgencias. 

Esta claro que la gestion de las sociedades que nos amparan, es cuestionable y seguramente mejorable, pero me sorprende como aun en tiempo de carestia, se piensa en dividir, escindir, y caminar hacia la microsuprahiper-especialización cuando es el modelo global y sistemico el que ha demostrado mejores resultados. 

De cualquiera e ignorando el futuro de todo este entuerto, recuerdo a mis compañeros que en acto de urgencias, TAMBIEN se han de hacer las recetas, el medico de cabecera, no es secretario de ningún otro medico, porque guste o no, como mínimo somos tan medico como cualquier otro, por mucho que le pendulee el titulo en el bolsillo de la bata.  

Debido a su formación basada en el hospital, los especialistas (especialmente los que trabajan en
hospitales) no están en una posición de apreciar la génesis, la historia natural o el manejo de problemas de salud tal como surgen y existen en la comunidad. Tienen umbrales mucho más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente, incrementando así los daños y los costes. 

Barbara Starfield

Bibliografia: 

·Starfield, Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84. 04-303 

·¿Por qué es importante la Atención Primaria?Mejores resultados en la saludCostes menoresMayor equidad en salud Starfield5 10/04 PC 3001 04-202  

·Global Imperatives for Primary Care Barbara Starfield, MD: Presented at the First Iberoamerican Regional Congress- WONCA Iberoamerican CIMFPlenary Session: Building a Primary Care-based Health System Buenos Aires, Argentina October 12, 2006 

·Real Decreto 3303/1978, de 29 de diciembre, de regulación de la Medicina de Familia y Comunitaria como especialidad de la profesión médica.

Real Decreto 853/1993, de 4 de junio, sobre ejercicio de las funciones de Médico de Familia en el Sistema Nacional de Salud.

·Starfield 09/04 10/04 PC 3021 04-168  

·Fleischmann T, Fulde G.Emergency medicine in modern Europe.Emergency Department, Hirslanden Hospital Zurich, Zurich, Switzerland 

·Starfield B, is the US health really the best in the world? JAMA. 2000 Jul 26;284(4):483-5.

· Gérvas J, Pérez Fernández M. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios
en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria. 2005;35:95-8.

·Donahoe MT. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, deficiencies, and excesses.